L’acte d'anesthesie et la parole de l'hypnose

A l’heure actuelle, l’acte d’anesthésie est devenu très technique. L’anesthésie est règlementée par des textes qui en définissent les contours et les obligations, ce qui n’est pas le cas pour d’autres spécialités. Le décret du 5 décembre 1994 sur « la pratique de l’anesthésie » a placé l’anesthésiste dans un rôle de clinicien en lui donnant les moyens d’évaluer et d’informer le patient.

Néanmoins, au fil des années, des effets paradoxaux sont apparus, que les nécessaires restructurations hospitalières ont amplifiés. Nous nous attarderons sur la modification du rapport soignant-soigné, sur les difficultés du parcours de soin et sur « l’emprise de la technologie » qui engendrent la prédominance de l’acte sur la parole.

Dans ce cadre, nous nous interrogerons sur la place que peut prendre l’hypnose afin d’améliorer la relation thérapeutique et de retrouver le lien entre acte et parole.

Première partie : le décret du 5 décembre 19941
Ce texte réglemente les organisations de la consultation et du bloc opératoire. Au niveau de la consultation, celle-ci doit être réalisée par un médecin à distance de l’acte opératoire. Elle permet de connaître le patient, d’adapter ses traitements, de s’enquérir d’avis de spécialistes et de prescrire d’éventuels examens complémentaires. Le médecin informe le patient des modalités de l’anesthésie par oral et/ou par écrit.

La visite pré-anesthésie quelques heures avant l’acte innove. Là encore, elle est faite par un médecin qui s’assure qu’il n’y a pas eu d’événement clinique ni de changement de thérapeutique depuis la consultation. Elle confirme au malade la modalité de l’acte d’anesthésie (générale ou locorégionale) et l’informe du médecin qui réalisera l’anesthésie en fonction du tableau de service. Le décret rend obligatoire la présence d’une salle de surveillance post-interventionnelle (anciennement salle de réveil) et en définit les critères.

Toutes ces mesures ont contribué sans aucun doute à améliorer la sécurité anesthésique. La consultation évite les « improvisations » du médecin devant un malade qu’il découvrait la veille de l’intervention ne connaissant ni ses antécédents, ses traitements, ni ses pathologie associées. Aucune adaptation ou préparation à l’intervention n’était possible en dehors du report de cette dernière. Les médecins se trouvaient alors devant une incompréhension des patients et une inquiétude aggravée. Ils ne pouvaient mettre en équation le bénéfice/risque de l’intervention, ni même informer sur les modalités de prise en charge.

Rappelons simplement la triste affaire « Albertine Sarrazin » à la fin des années 1960 et son long débat juridique qui posait déjà les problématiques de la consultation d’anesthésie pré-opératoire, de son rôle dans l’évaluation du risque, de la préparation à l’acte chirurgical et des responsabilités entre chirurgiens et anesthésiques.

On peut remarquer que ce décret arrête ses directives à la sortie de la salle de surveillance post-interventionnelle. Aucune obligation n’est donnée pour le post-opératoire. La conséquence de cet oubli est une modification des pratiques des médecins anesthésistes. A partir de ce texte, ils n’ont plus participé au suivi quotidien du post-opératoire. Un recentrage s’est effectué sur les pôles d’activités périopératoires (consultation, bloc, salle de surveillance post-interventionnelle) définis par le décret, laissant le suivi quotidien à d’autres praticiens, voire les chirurgiens uniquement. D’autres facteurs sont intervenus pour favoriser ce recentrage, comme les problèmes de démographie médicale au sein de la spécialité que les regroupements des équipes, par le biais des restructurations hospitalières, n’ont amortis que partiellement.

S’ajoute le repos compensateur qui oblige le médecin à être absent le lendemain d’une garde, et peut-être l’effet des 35 heures ! On peut regretter que l’anesthésiologiste ait perdu cette expertise du suivi post-opératoire, et de là une partie du lien thérapeutique avec le patient. En effet, il est important de garder une vision globale du parcours de soin qui permet de prendre connaissance des éventuels incidents et accidents post-opératoires des jours suivant l’intervention, ainsi que les satisfactions ou insatisfactions exprimées par les patients (prise en charge au bloc, ressenti de l’anesthésie locorégionale, prise en charge de la douleur, par exemple).

La place de l’anesthésiologiste dans le post-opératoire (au-delà de la 24e heure) ne se résume actuellement qu’à un éventuel rôle de consultant, au même titre que d’autres spécialistes (cardiologue, pneumologue, néphrologue) bien moins impliqués dans la prise en charge de l’acte médico-chirurgical.

Par ailleurs, alors que cette consultation à distance doit tisser un lien entre le médecin anesthésiste et le patient, qui renforce son rôle de clinicien dans une situation soignant/soigné, on constate qu’un effet paradoxal s’est installé, et qu’aux questions tant entendues : « Docteur, est-ce bien vous qui allez vous occuper de moi la semaine prochaine ? » ou « Docteur, à mercredi, n’est-ce pas ? », la réponse est trop souvent « non » mettant le patient dans une situation inconfortable, voire d’inquiétude malgré les explications qui lui sont données par le praticien consultant. Il ressent alors une rupture du lien thérapeutique dans lequel la consultation est le premier élément de l’acte d’anesthésie qui lui fera suite.

Cette situation n’est peut-être pas la volonté du législateur. Dans certains cas, plusieurs médecins différents interviennent entre la consultation et le bloc pour un même patient et une même opération. Pourquoi ? On retrouve les mêmes facteurs que précédemment :

- La restructuration des hôpitaux et leur regroupement qui engendre de vastes structures, avec une multiplication des sites d’interventions (bloc, endoscopie, salle de réveil post-interventionnelle, radiologie, soins intensifs, etc.).
- Le repos compensateur qui entraîne dans certains cas l’absence du médecin le jour de l’intervention alors que c’est lui qui a fait la consultation.
- Et enfin la nature même de l’anesthésiologie qui est devenue une spécialité technique, certains disent « prestataire de service », dans laquelle l’acte domine et le lien s’estompe.

Cette haute technologie contribue bien sûr à une réduction très importante des accidents d’anesthésie (morbi-mortalité opératoire). En 1980, le taux de décès imputables à l’anesthésie était de 1/13 000 et en 1999 de 1/145 000, soit une réduction de l’ordre de 10 et cela avec un vieillissement de population3. Mais elle a transformé la place de l’anesthésiologiste, le cantonnant trop souvent dans une pratique technique éloignée du contexte clinique.

Cette pratique technique se traduit par la réalisation d’une anesthésie qui s’appuie sur la mise en place de recommandations, de conférences de consensus, et d’avis d’experts. S’ajoute que bien souvent, le patient ne connaît pas le nom de l’anesthésiologiste, un anonymat s’installant de fait.

Le « Docteur G. » devient le « Docteur anesthésiste ». Le patient porte une identité connue ! Pourquoi serait-il le seul ? Le patient doit connaître ses médecins, et rien n’autorise à laisser le patient sans repère dans un parcours de soins difficile que la dépersonnalisation amplifie.

Pour pallier ce problème des médecins référents (responsables) travaillent ensemble, coiffant une ou deux spécialités chirurgicales, constituant ainsi des équipes cohérentes et réduites. Malheureusement, ces organisations ne sont pas la règle, à l’exception de la maternité et/ou de certaines activités spécialisées, par exemple la chirurgie cardiaque ou la neurochirurgie.
Actuellement, c’est le dossier médical dans lequel se trouvent les éléments de l’anesthésie qui représente le lien entre le patient et le médecin.

L’importance d’un dossier médical bien tenu n’est pas à remettre en cause, mais il ne doit pas être le seul élément de la relation thérapeutique. Ce dossier de plus en plus informatisé ne doit pas se placer comme un « écran » entre les parties. Il doit être un outil de travail, d’information, de suivi indispensable, mais rester cela et non devenir le seul élément du lien entre les patients et les médecins comme on le voit trop souvent. La qualité du dossier n’autorise pas l’anonymat du praticien et ne doit pas être un prétexte à la multiplication des intervenants dans le parcours de soins du patient.

Comme nous le voyons, ce décret, d’une grande importance dans la prise en charge du patient anesthésié, a permis des avancées, mais participe aussi, avec d’autres éléments, à la transformation de la pratique de l’anesthésie dans son action clinique. Peut-être pourra-t-il être adapté dans les années futures ? Si les aspects techniques et sécuritaires sont primordiaux et ne doivent pas être abandonnés, ils n’ont aucune raison d’amoindrir le dialogue médical.

Ce dernier doit être présent tout le long du parcours de soins, être réalisé en limitant les intervenants. La multiplication et la fragmentation des prises en charge, si bien réalisées qu’elles soient, sont sources d’incohérences et d’inquiétudes pour le patient et son entourage. L’anesthésie a su ces dernières années mettre en place le meilleur dans de nombreux domaines résultant de son champ de compétence. Il est temps de s’interroger sur les conséquences indirectes de ces modifications et de rétablir les manquements. Certains médecins s’interrogent et veulent renouer ce partenariat avec le patient. Les réflexions prennent diverses formes.

Elles sont souvent exprimées par les médecins expérimentés qui ressentent plus précisément l’emprise technologique au détriment de la relation. De son côté, le patient demande une information loyale et adaptée, une prise en charge individualisée et un respect de sa personnalité4. Parmi les solutions proposées, le « dialogue hypnotique » peut trouver sa place dans le nécessaire lien thérapeutique.


Deuxième partie : L’hypnose : l’acte et la parole

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