L’instauration d’une relation sécure avec la personne qui vient nous consulter est un prérequis indispensable à tout travail thérapeutique, et ce d’autant plus lorsqu’il s’agit d’aborder le cœur de l’intime.
Dans cet atelier, nous aborderons l’intérêt du travail sur la « scène imaginaire » en sexothérapie. La scène imaginaire jointe à un questionnement spécifique est l’un des processus développés dans la TLMR thérapie du lien et des mondes relationnels.

La scène imaginaire est une manière de trianguler: l’espace désigné, le plus souvent au sol, devient troisième point du triangle et surface de projection pour mettre en scène la problématique.
Thérapeute et patient entrent dans une bulle hypnotique. Ils coconstruisent, externalisent, grâce à l’imaginaire créatif, une métaphorisation de la problématique : ils deviennent co-thérapeutes. Les effets sur la personne et les liens entretenus entre les différents éléments ainsi externalisés et entre les éléments externalisés et le patient seront observés, questionnés d’une façon indirecte. Cette manière protectrice de travailler facilite la création du lien thérapeutique et l’émergence du sentiment de sécurité.

Par ce dialogue, les participants s’initieront à questionner la porte d’entrée en sexothérapie : relation à soi, relation à l’autre ou encore psycho traumatisme. Ils pourront également repérer la dimension contextuelle ou généralisée de la problématique. Le but, en sexothérapie relationnelle, étant de faciliter l’évolution de la plainte vers une demande à dimension relationnelle et la déconstruction des exigences de performance sexuelle et des croyances limitantes ; étapes nécessaires afin d’aborder en toute quiétude le rapport au corps en relation et les habiletés sexuelles.

Exercice proposé : après démonstration, par binômes, chacun jouant tour à tour les rôles de thérapeute et de patient, mise en scène et questionnement d’une problématique rencontrée en sexothérapie. (le formateur tiendra à disposition des participants des fiches de cas cliniques si besoin).

Mots clés : triangulation, scène imaginaire, sexothérapie relationnelle, lien thérapeutique, externalisation

Hypnose 33, Institut de Formation en Hypnose Médicale, Formation en Hypnose Ericksonienne à Bordeaux.

Hypnose 33 – École Bordelaise Ericksonienne est une Association loi 1901 sis au 115 Cours Saint Louis 33000 Bordeaux, à but non lucratif enregistrée auprès de la préfecture de la Gironde. Fondée en 2004, H33EBE a pour objet la mise en commun des moyens de connaissance pour l’étude, le diagnostic, le traitement, l’information et la formation dans le domaine de l’hypnose médicale, paramédicale, clinique et thérapeutique.

Hypnose 33 EBE, association d’implantation locale, regroupe des membres aquitains actifs qui participent à la recherche et la promotion de l’hypnose médicale à Bordeaux (enseignement au DIU d’hypnose médicale, clinique et thérapeutique) mais également sur le plan national : articles dans les deux revues dédiées, études cliniques, participation à des ouvrages collectifs et à des congrès.

Hypnose 33 EBE organise le 13ème FORUM francophone de la CFHTB en mai 2024 à Bordeaux et s’engage désormais localement pour contribuer à l’essor de la pratique de l’hypnose dans le soin en Nouvelle-Aquitaine.
Afin que les patients bénéficient d'une meilleure prise en soin, Hypnose 33 EBE a décidé de former elle-même un maximum de soignants au sein de leur établissement, dans le respect des valeurs qui lui sont chères : éthique, respect du patient, qualité de la formation et des formateurs, partage et transmission du savoir, bienveillance et convivialité.

Dr Sylvie COLOMBANI - CLAUDEL, Médecin Anesthésiste à Bordeaux, Hypnothérapeute.


Voir l'interview du Dr Sylvie COLOMBANI - CLAUDEL présentant le Forum...

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Le vaginisme est une contraction réflexe, inconsciente de la musculature périnéale que la femme met en place pour se protéger par peur de la pénétration lors du rapport sexuel ou de la consultation gynécologique. Cette hypertonie périnéale rend alors la pénétration difficile et douloureuse, voire impossible en cas de vaginisme sévère.
La psyché et le corps forment un tout indissociable, ils ne fonctionnent pas l’un sans l’autre. Les affects, les émotions vont avoir une incidence sur le corps. Le corps est un miroir qui traduit l’expression de notre ressenti, de notre vécu. Chaque être humain se construit à partir de son histoire familiale, de l’amour qu’il a reçu ou non, de son éducation, des principes religieux parfois. Sa route est parfois sinueuse, parsemée de doutes, d’interdits, de non-dits, de traumatismes.
Le vaginisme peut être primaire ou secondaire faisant suite parfois à des dyspareunies orificielles après infections vaginales répétitives ou après accouchement traumatisant.

Les causes d’un vaginisme primaire sont multiples :
- abus sexuels, attouchements sexuels ou climats incestueux dans l’enfance ;
- éducation très rigide où la sexualité est vécue comme quelque chose de sale, de malsain ;
- éducation religieuse stricte où le plaisir a peu de place dans la sexualité et où la virginité est primordiale ;
- relation très fusionnelle à la mère empêchant la femme de s’accomplir et de s’épanouir sexuellement.

Le corps est étonnant, il traduit en symptômes ce que la violence du traumatisme a empêché de verbaliser, refoulant au plus profond de la psyché, allant à oublier parfois l’acte lui même pour continuer à vivre.
Il devient l’expression d’une souffrance muette. Le corps a une mémoire, il se referme, se replie sur lui même. C’est un fonctionnement logique, protecteur que la femme met alors en place pour se protéger sans en avoir conscience.


Trois histoires cliniques
Marie, 30 ans, est pour la première fois amoureuse de Pierre. Les rapports sexuels sont impossibles.
« Je ne peux pas regarder, ni toucher, ni sentir son sexe. Je me sens physiquement mal et des maux de tête m’envahissent. Pour moi la sexualité c’est sale, son sexe me dégoûte. »
Mon histoire est difficile car mon frère a violé ma petite cousine quand elle avait 4 ans. Mes parents ne m’ont rien dit et du jour au lendemain il a disparu de la maison. Il a été emprisonné et est mort à 22 ans d’un cancer. Je ne l’ai jamais revu.
« Avec lui, je ne m’étais jamais sentie sexuellement en danger, mais il était très violent. Dès que mes parents étaient partis, il me frappait avec des gants de boxe et une fois il a failli m’étrangler. »

Pascale, 25 ans, vit depuis six ans avec Serge. Ils ont du mal à avoir des rapports sexuels avec pénétration.
« Dès qu’il me touche, je me bloque. Pourtant il est très gentil et très compréhensif, je m’en veux de lui faire vivre cela mais c’est plus fort que moi. S’il m’embrasse, cela va, mais dès qu’il commence à me toucher la poitrine et le sexe, c’est comme une cassure en moi, des images apparaissent en premier plan et je ne peux plus rien faire. Mon beau-père m’a harcelée physiquement à la puberté. Il me réveillait dans mon sommeil, me disait j’ai envie de toi, je t’aime. Il me touchait la poitrine et se pressait contre moi. Je sentais son sexe en érection et j’étais morte de peur. Il ne m’a jamais pénétrée. Un jour, j’ai osé en parler à ma mère car je n’en pouvais plus, mais elle ne m’a pas cru.Une autre fois, alors que j’essayais de lui en reparler, elle m’a dit une phrase qui m’a choquée : il n’y a pas eu de pénétration, alors c’est bon. »

Sylvie, 30 ans, mariée depuis quatre ans, est envoyée par sa gynécologue. Elle l’a consultée pour insémination artificielle car elle veut absolument avoir un enfant mais n’arrive pas à avoir de rapports sexuels avec pénétration.
« J’ai été élevée dans les principes de la religion, on ne fait pas l’amour avant le mariage, la virginité est un cadeau précieux que l’on fait à son mari. Il peut me caresser mais si j’éprouve du plaisir, il faut que j’aille ensuite me laver, je me sens mal. J’ai regardé une fois mon sexe, je n’aimais pas voir cette partie molle qui ressemblait à un morceau de viande rouge rempli de sang. Je voyais quelque chose bouger, c’était sale, dégoûtant. »

La consultation sexologique va tenir compte de ces deux éléments indissociables, corps et psyché. En partant de son histoire, de son vécu, en lui permettant de mettre en mots sur ce qui n’a jamais parfois pu être verbalisé, en donnant du sens à son symptôme, c’est une première étape vers une ouverture, un lâcher prise, une perte de contrôle.
Et puis doucement intégrer ce corps et faire comprendre à la patiente pourquoi la pénétration est aujourd’hui impossible en repassant par des cognitions, et des explications à l’aide de planches anatomiques.
Nous avons vu précédemment que le vaginisme était un spasme de la musculature périnéale, mais c’est également tout le corps de la patiente qui est très contracté, particulièrement au niveau des fessiers, des adducteurs et des abdominaux. La région pelvienne est anesthésiée, cette partie du corps n’existe pas.
Alors, partons avec elle à la découverte de cette région sexuelle.

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Hypnothérapeute, Thérapie EMDR, Ostéopathe.
Exerce dans le Cabinet d'Hypnose Médicale, Ostéopathie, EMDR de Paris 12 et Paris 16 et à Vincennes.
Spécialisée sur les traitements et approches de la Fécondation In Vitro (FIV), et de la Procréation Médicalement Assistée (PMA), Infertilité Inexpliquée et des troubles gynécologiques.
Rédactrice web de la Revue Hypnose et Thérapies Brèves.

- Valérie Touati: Je reçois principalement des femmes qui sont suivies en PMA, dans un parcours de procréation médicalement assistée. Il s'agit souvent d'un travail en ostéopathie et en hypnose.

- Tu intègres l'hypnose dans tes séances d'ostéopathie ?
Cela dépend, c'est variable. Parfois, j'intègre l'hypnose à ma séance d'ostéo. Et parfois c'est totalement à part.
Grâce à l'hypnose, j'intègre beaucoup d'outils, souvent dans un premier temps, il s'agit de visualisations, ce qui permet aux femmes de réaliser pas mal de choses. Et en fonction de leurs antécédents aussi, j'intègre l'EMDR, une technique de mouvements oculaires.

La suite sur https://hypnose-osteo-pma.fr/Gynecologie


Cabinet d'Ostéopathie, d'Hypnose et EMDR - IMO à Paris 12
218, rue du Faubourg St-Antoine
75012 PARIS
Métro Faidherbe-Chaligny ou Reuilly-Diderot

Cabinet d'Ostéopathie, d'Hypnose, et EMDR - IMO à Vincennes 94
15 Avenue des Murs du Parc
94300 Vincennes
RER A Fontenay sous Bois
Bus - Pasteur (ligne 118)
Bus - Clement Vienot (lignes 118 et 210)


Cabinet Mozart Santé à Paris XVI
29 Rue Davioud,
75016 PARIS
Métro Ranelagh

Prendre RDV sur Doctolib: https://www.doctolib.fr/osteopathe/paris/valerie-touati

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1- La procédure de la thérapie EMDR

La thérapie EMDR s’appuie sur de nombreux facteurs déjà utilisés par d’autres approches, comme les TCC, les approches psychodynamiques ou encore l’hypnose éricksonienne.

Présentation du protocole EMDR de base (tiré de Shapiro, 2007)

Introduction : construire un rapport de confiance comme dans tout cadre thérapeutique. Expliquer la thérapie EMDR

Positionner la démarche et la technique (signal stop, distance des doigts par rapport aux yeux, rapidité des mouvements, installation d’un lieu sûr ).

Détermination de la cible ou du souvenir traumatique qui sera traité
« Sur quelle situation voulez-vous travailler aujourd’hui ? »
« Quelle image représente la partie la plus difficile de cet incident ou événement ? »

Cognition négative (CN). « Quand vous regardez cette image, quels sont les mots qui vous viennent à l’esprit qui disent quelque chose de négatif sur vous et qui résonnent comme vrais maintenant ? »
Cognition positive et évaluation de la cognition
« Plutôt que (reprendre la cognition négative), quand vous regardez cette image (ou situation), qu’est-ce que vous préféreriez penser de vous-même maintenant ? »

Validité ou crédibilité de la cognition positive (notée VOC sur une échelle de 1 à 7). « Quand vous pensez à cette image (ou situation), dans quelle mesure ressentez-vous comme vrais ces mots (répétez la cognition positive), maintenant ? Sur une échelle de 1 à 7, avec 1 étant le niveau le plus bas (tout à fait faux) et 7 le niveau le plus haut (tout à fait vrai), quelle valeur lui donneriez-vous ? »

Emotion, tension et localisation
Détermination de l’émotion (ou des émotions) associée(s) : « Quand vous pensez à cette image (ou situation) et à ces mots (répétez la cognition négative), quelle(s) émotion(s) éprouvez-vous maintenant ? »

Tension ou mesure du SUD « Sur une échelle de 0 à 10, où 0 signifierait aucune perturbation et 10 le plus haut niveau de perturbation que vous puissiez imaginer, à combien évaluez-vous la perturbation que vous ressentez maintenant ? »

Localisation de la sensation corporelle « Où ressentez-vous cette tension dans votre corps ? »

Désensibilisation et réévaluation du SUD
Mise en œuvre des séries de mouvements oculaires : « Je voudrais que vous laissiez revenir cette image, ces mots (répétez la cognition négative) et cette sensation dans votre corps. Maintenant suivez le mouvement de mes doigts avec vos yeux… »

Réévaluation du SUD « Retournez à l’incident initial. Qu’obtenez-vous maintenant ? » Répéter la procédure jusqu’à ce que le SUD soit égal à 0.

Installation
Mise en lien de la cognition positive avec la cible. « Les mots (répétez la cognition positive) sont-ils toujours les plus adaptés ou y a-t-il une autre formulation qui correspondrait mieux maintenant à ce que vous souhaitez ? »
« Pensez à la situation initiale et à ces mots (énoncer la cognition positive choisie). Dites-moi à quel point vous ressentez ces mots comme vrais maintenant ? »
« Gardez-les ensemble ! » Reprendre les mouvements oculaires et après chaque série vérifier la VOC.
Continuez l’installation aussi longtemps que le matériel se modifie et devient plus adapté.

Body scan ou scanner du corps « Fermez les yeux. Concentrez-vous sur la situation et les mots (énoncer la cognition positive) et passez en revue mentalement votre corps en entier. Dites-moi où vous ressentez quelque chose ? » Si une sensation est mentionnée, faire des mouvements oculaires (spécifiques selon que la sensation et positive ou négative).


Pendant une séance de thérapie EMDR, il est demandé au patient de bouger les yeux de gauche à droite, à un rythme régulier, tout en pensant à des éléments d’un souvenir traumatique.

2- Présentation synthétique de cas cliniques et traitement par la thérapie EMDR
La transcription partielle d’une séance d’EMDR illustrera le processus présenté plus haut.

- Francine a fait l’objet d’attouchement de la part de son grand-père alors qu’elle avait 13 ans. La cible choisie est une situation bien précise localisée dans le temps - vers midi, alors que la grand-mère partait toujours à la même heure faire quelques courses (dans un magasin tout proche) - et dans l’espace (dans la cave) où son grand-père avait abusé d’elle. D’autres formes de stimulations (auditives ou tactiles par des tapotements sur les mains) sont parfois utilisées à la place de la stimulation visuelle.

Le patient doit spécifiquement évoquer dans son esprit l’image d’un des aspects pénibles de l’événement passé (exemple : l’haleine de son grand-père, le rythme de sa respiration). Le thérapeute l’aide à focaliser son attention sur la dimension visuelle de la représentation traumatique qui est la plus intensément associée avec l’affect. Le patient énonce alors une conviction (cognition) négative qu’il a de lui-même et qui résulte de cet événement (exemple : je suis impuissante ou je ne peux rien faire). Cette cognition est négative parce que le sentiment d’impuissance est inapproprié ; elle est enkystée dans le système nerveux alors que le danger est dans le passé.

Le patient identifie également l’affect précisément relié à l’image (exemple : la peur, la colère, la tristesse) et évalue son intensité sur une échelle de 0 à 10 appelée le SUD (Subjective Unit of Distress : unité de détresse ressentie). En même temps, le thérapeute l’aide à identifier les sensations physiques se manifestant dans son corps (exemple : oppression dans la poitrine, mains froides…) et qui accompagnent ces images, pensées et émotions.

Le thérapeute et le patient définissent ensemble une direction pour la thérapie en identifiant aussi une cognition positive. Cette phrase doit contenir un sentiment interne de maîtrise. Cette cognition répond à la question : « Quand vous vous voyez dans cette situation, que préféreriez-vous penser de vous-même à la place de la croyance négative que vous venez d’énoncer ? » Le patient doit alors évaluer le degré de conviction qu’il associe à cette pensée positive : à quel point il la ressent comme vraie (par exemple : je ne crains plus rien aujourd’hui). Cette évaluation de la validité de la cognition positive (validity of cognition –VOC – qui va de 1 à 7) ainsi que le SUD permettent au thérapeute d’estimer le degré atteint dans la résolution du trauma, et la progression au cours du traitement vers une interprétation plus « adaptative » de l’événement traumatique.

Après cette phase initiale, le patient va se centrer sur les émotions et les sensations perturbantes du patient (c’est la phase de désensibilisation). Il va alors suivre des yeux le déplacement bilatéral de la main du thérapeute entre la gauche et la droite. Ces séries de mouvements latéraux durent de 20 secondes à quelques minutes, en fonction de la réaction émotionnelle du patient. Lors de cette phase, on trouve toutes les réactions de la personne. Il peut s’agir de souvenirs, de prises de conscience, ou d’associations diverses. C’est à chaque pause, entre chaque série de mouvements bilatéraux, que le patient rapporte « ce qui lui est venu » pendant la période d’attention flottante qui accompagne les mouvements oculaires.

Le patient porte alors son attention sur la nouvelle information, sensation ou prise de conscience et le thérapeute recommence une autre série de mouvements. Le thérapeute se retient de demander des clarifications ou des précisions sur ce que le patient rapporte. De même, il n’en donne aucune interprétation. Il continue simplement de ramener l’attention du patient sur le matériel révélé par la stimulation et amorce une nouvelle série de mouvements jusqu’à ce que les associations ne suscitent plus de changements ou jusqu’à ce que seulement des associations et sensations positives soient rapportées.

Entre les séries de mouvements oculaires, le patient parle normalement au thérapeute, décrivant généralement ce qui s’est passé pour lui pendant la stimulation. Le patient décrit ce qu’il a vu ou ressenti pendant la stimulation, un peu comme s’il s’agissait d’une rêverie concentrée. Le travail est amorcé par un événement précis ou un affect particulier, mais au fur et à mesure des mouvements oculaires, d’autres associations à d’autres événements surgissent, des pensées sur soi ou même des scénarii imaginaires. L’état émotionnel se modifie rapidement, au rythme des changements d’associations cognitives. En fonction de l’évolution du niveau de SUD et de VOC donné par le patient, le thérapeute peut ensuite décider de pousser plus loin le traitement de l’événement initial ou de commencer à traiter d’autres aspects du traumatisme. La succession des séries de stimulations tend à désamorcer les ruminations obsédantes couramment constatées chez les patients souffrant d’ESPT.

On appelle « installation » la phase suivante de la thérapie EMDR, parce qu’elle a pour but d’installer l’opinion ou la cognition positive (exemple : je suis capable de reprendre ma vie en main) identifiée par la personne afin de remplacer son opinion négative (exemple : je me sens impuissant) de départ. Pendant la phase de désensibilisation, le patient réélabore la terreur de l’événement qui l’a traumatisé et il prend conscience que maintenant les choses ont changé et qu’il dispose de forces et de ressources nouvelles qu’il n’avait pas alors en sa possession : « Je suis capable de reprendre ma vie en main. » On mesure alors avec le VOC le degré d’adhésion de la personne à cette opinion positive (sur une échelle de 0 à 7).

La phase suivante est le « scanner du corps ». Quand la cognition positive a été renforcée et installée, le thérapeute demande à la personne de garder à l’esprit l’événement-cible d’origine et de vérifier si elle ressent des tensions résiduelles dans le corps. Si c’est le cas, on se concentre sur ces sensations physiques (tensions dans le ventre, nœud dans la gorge, oppressions de la poitrine…) pour les retravailler.

Van der Kolk (1994) a montré que la plupart du temps les pensées traumatiques s’accompagnaient d’une véritable résonance physique. Le traumatisme serait comme emmagasiné dans la mémoire motrice et non dans la mémoire narrative, et que la personne conserve les émotions et les sensations physiques négatives de l’événement d’origine. Ce n’est qu’une fois traitées qu’elles peuvent migrer vers la mémoire narrative et donc être verbalisées. Les sensations corporelles et les émotions négatives qui leur étaient associées disparaissent.

C’est la raison pour laquelle une séance d’EMDR n’est véritablement terminée que si le patient peut évoquer l’image-cible sans ressentir la moindre tension corporelle. La thérapie EMDR accorde donc une place importante à la résonance physique/somatique de la souffrance psychique. Les aspects somatiques de souvenirs traumatiques sont non seulement systématiquement explorés, mais les sensations qui leurs sont associées peuvent également être des cibles privilégiées des séquences de mouvements oculaires. La capacité associative des sensations avec d’autres aspects importants de l’univers cognitif et émotionnel du patient fait de celles-ci des vecteurs cruciaux de soulagement de la souffrance psychique.

- Marie a 27 ans, elle est mariée et depuis quelques mois des souvenirs (qui au fond ne l’ont jamais quittée) lui reviennent qui sont relatifs à une tentative de viol dont elle a fait l’objet à 16 ans. Ces idées deviennent obsédantes. Idées intrusives, cauchemars, irritabilité étaient les symptômes récurrents que Marie manifeste lors de la première rencontre. L’ensemble s’accompagne d’un état dépressif encore peu prononcé

Tableau 1 : Evaluations cliniques quantitatives du cas Marie
Début de la session Début de la deuxième séance Fin de la troisième et dernière séance

(ce tableau est consultable uniquement en abonnement dans notre version papier, en cliquant ici)

Nous avons résumé dans le tableau 1 un certain nombre d’indicateurs cliniques mesurés au début et à la fin de la thérapie qui, sur le point évoqué, s’est déroulée sur trois séances de 60 minutes.
On peut noter une diminution importante des scores à l’IES et au BDI, de la même manière le SUD (évaluation de la cognition négative) diminue alors que le VOC augmente pour atteindre son seuil maximum à la fin de la troisième séance.

Eléments de la thérapie EMDR de Marie.
(Consultable uniquement en abonnement dans notre version papier, en cliquant ici)

Sur des traumas simples (type 1 ou ESPT), l’EMDR apporte des réponses parfois déconcertantes quant à son efficacité. Sur la cible présentée ici, le cas de Marie s’inscrit dans la continuité de ces patients qui se mettent à élaborer devant un thérapeute toujours intrigué. Car il s’agit bien d’élaboration et de reconsidération de ce qui faisait trauma et qui dès la deuxième et la troisième séance est rangé au rang des autres souvenirs. La patiente s’éloigne de ce qui faisait souffrance, de ce qui pendant des mois ou des années lui collait à la peau comme une maladie dont on ne peut se défaire.

Conclusion

La thérapie EMDR est un protocole de psychothérapie structuré et relativement facile à enseigner. Ce protocole regroupe les principaux éléments de la nouvelle médecine humaniste centrée sur la personne, dont l’influence s’étend rapidement dans les pays anglo-saxons depuis quinze ans, et qui commence à faire ses premiers pas en France.

Il ne fait aucun doute que la thérapie EMDR doit occuper toute sa place dans le domaine de la prise en charge des victimes. Cette thérapie bénéficie de résultats convaincants, d’études expérimentales contrôlées qui mettent en évidence son efficacité.

La recherche dans les dix prochaines années devrait se centrer sur les mécanismes d’action de la thérapie EMDR et sur son application à d’autres affections que l’ESPT. Les recherches françaises sont encore trop peu nombreuses, mais la dynamique doit maintenant s’enclencher. On ne peut à cet égard que regretter qu’elle n’ait pas suffisamment convaincu le monde universitaire encore un peu frileux à son égard, confinés dans leurs laboratoire, ces derniers restent souvent de bon théoriciens avec une clinique parfois insuffisante. Mais c’est dans la cadre d’une recherche clinique et expérimentale que l’EMDR trouvera sa légitimité, et pas seulement auprès des praticiens qui a contrario restent souvent dépourvus de connaissances théoriques suffisantes et remises à jour, et qui ne disposent que comme seule preuve de l’efficacité que leur bonne foi et des constats empiriques (les patients guérissent !). Cela est loin d’être suffisant pour convaincre des générations de psychologues et de psychiatres influencées depuis plus d’un siècle par le discours de la psychanalyse. Celui-ci n’est pas à rejeter, bien au contraire, parce qu’un praticien EMDR se doit d’avoir une excellente connaissance de la psychanalyse et de la psychopathologie en général.

Si l’EMDR est une thérapie intéressante, ce n’est pas seulement parce qu’elle permet de traiter efficacement l’ESPT et d’autres états symptomatiques ; mais aussi parce qu’elle oblige à la confrontation des modèles théoriques au-delà des frontières de la psychologie et de la psychiatrie. Elle n’est pas seulement un enjeu thérapeutique, elle est aussi et surtout un enjeu épistémologique dans lequel notre conscience de chercheur et de praticien ne peut que nous encourager à nous y engager afin de comprendre les processus en jeu, repérer les principes actifs s’ils existent, et contribuer non seulement à l’avancer des connaissances, mais aussi au bien de tous.
Les spécialistes de la victimologie et de la sexologie français ne peuvent regarder avec mépris ce qu’apporte l’EMDR. Mais il est vrai que cette méthode se développe vite et l’usage que certains en font reste parfois discutable, surtout lorsque par ailleurs ils ne sont ni psychologues, ni psychiatres, ni reconnus par les organismes légitimes pour enseigner l’EMDR.

A n’en pas douter, les praticiens et les chercheurs trouveront dans cette nouvelle forme de thérapie un intérêt clinique et un questionnement théorique qui ne pourront que les enrichir, à condition de ne pas réduire cette approche thérapeutique à une simple technique qu’il suffit d’appliquer naïvement. Il est impératif pour les praticiens de mener une réflexion sur l’intégration de cette approche dans une prise en charge globale. La thérapie EMDR ne doit pas devenir le nouveau mythe psychologique du XXIe siècle ! Ce serait là la pire des choses qu’il pourrait lui arriver. En revanche, pour des raisons trop longues à développer ici, cette approche nous amène à un questionnement de fond sur ce que devient la psychothérapie.
Débat théorique, questionnement épistémologique et ouverture théorique ! Espérons que le propos saura être contenu et que le débat idéologique ne s’en mêlera pas. Celui-ci pourrait alors prendre la forme d’une dénonciation sans connaître ou d’une idolâtrie naïve et stupide. La question est plus large et plus complexe.

Cyril Tarquinio
Psychologue à Algrange (57), Docteur en Psychologie, Professeur des Universités
Directeur du Master psychologie de la santé
Directeur des DIU de Sexologie, Psychothérapie EMDR et Psychothérapies alternatives de l’UPV de Metz
Praticien EMDR, superviseur en formation
Université Paul Verlaine de Metz
Unité de recherche APEMAC UE 4360 - Equipe EPSAM

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1- Introduction

C’est un peu par hasard, en 1987, que Francine Shapiro a découvert l’EMDR alors qu’elle se promenait dans un parc. Elle opérait alors des mouvements avec ses yeux (Shapiro, 1989) et observa que les pensées négatives qui étaient alors les siennes semblaient évoluer et se transformer. Ce n’était bien entendu pas les souvenirs ou les pensées qui disparaissaient de la conscience, mais leur charge négative qui commençait à s’atténuer jusqu’à disparaître totalement.

Stupéfaite par cette sensation qui n’était pas encore une découverte, Shapiro (1989) poursuivit cette expérience en réactivant en mémoire certains mauvais souvenirs en s’imposant en contingence des mouvements rapides des yeux de la droite vers la gauche ou en diagonale. Elle proposa par la suite à des amis et autres collègues de s’adonner à la même situation afin de confirmer ce qu’elle-même avait ressenti.

Elle demandait ainsi aux volontaires sur quel aspect de leur vie passé ils souhaitaient travailler. Il ne s’agissait pas de souvenirs pathologiques, mais plutôt de dimensions du passé (brimades, humiliations…) qui aujourd’hui encore pouvaient les perturber dans leur vie d’adulte, sans que pour autant cela constitue un handicap à vivre. Afin de « contrôler » la démarche, elle proposa aux sujets de faire venir pour chacun d’entre eux ce souvenir négatif tout en concentrant leur attention visuelle sur le mouvement de va-et-vient de droite à gauche que Francine Shapiro opérait avec ses doigts en prenant soin de « répliquer » ce qu’elle-même avait fait dans le parc quelque temps auparavant.

Six mois après ses premières observations empiriques et 70 sujets plus tard, Shapiro avait fait évoluer sa démarche, en essayant différents types de mouvements (plus ou moins rapides, plus ou moins amples, horizontaux et obliques), et en demandant aux sujets de se focaliser sur différents aspects des traces mnésiques du souvenir négatif. L’ensemble de ces évolutions a conduit pour tous les sujets à une réduction de la charge négative du souvenir, et surtout à une diminution sensible du niveau d’anxiété provoqué par ces mêmes souvenirs. Elle baptisa la méthode Eye Movement Desensitization (EMD).

Le changement de dénomination d’EMD à EMDR (Eye Movement Desentization and Reprocessing) est intervenu en 1990, après que la démarche ait pu mettre en évidence des effets de restructuration de la mémoire, d’augmentation du sentiment d’efficacité et de contrôle des victimes, ainsi que d’un traitement plus adapté des événements traumatiques en mémoire. Depuis 1989, de nombreuses publications ont mis en évidence l’efficacité de la méthode EMDR, et en moins de dix ans la thérapie est devenue le mode de traitement psychothérapeutique du PTSD (ou ESPT : Etat de stress post-traumatique) ayant donné lieu à un grand nombre d’études.

Il y a en effet aujourd’hui plus de publications d’études contrôlées sur le traitement de l’ESPT par la thérapie EMDR que par tout autre type d’interventions cliniques, y compris les traitements médicamenteux (cf. National Center for PTSD). Et les recommandations pour l’usage de cette approche thérapeutique ne manquent pas et proviennent des plus éminentes sociétés savantes reconnues sur le plan international quant à leurs compétences en ce qui concerne la question du syndrome de stress post-traumatique.

On peut considérer la thérapie EMDR comme une approche intégrative, dialectique et comportementale qui utilise simultanément image, cognition et sensation corporelle. Son usage dépasse aujourd’hui le seul traitement de l’Etat de stress post-traumatique, avec des résultats plus qu’encourageants dans la prise en charge des deuils, des situations conflictuelles, des phobies, de certaines formes de dépression, ou encore dans la gestion de la douleur.


2- Quelques éléments théoriques

Nous avons fait le choix d’orienter cette présentation autour de deux aspects qui restent selon nous les plus documentés pour expliquer les effets de l’EMDR. Le premier concernera la conception du système de traitement de l’information orienté vers l’adaptation, alors que le second traitera plus particulièrement de la fonction et du rôle des mouvements oculaires.

1.1. EMDR, cognition et adaptation


L’un des supports théorique de l’EMDR est de considérer que le psychisme a la faculté de métaboliser la majorité des vécus traumatiques. Certains vécus vont se figer en souvenirs traumatiques qui, réactivés, déterminent des pensées, des émotions et des sensations pathologiques. Ils s’impriment sur des sites virtuels organisés en réseau de mémoire.

La première hypothèse de Shapiro & Forrest (1997), qui est à l’origine de cette méthode, se fondait en fait sur les travaux de Pavlov (1927), qui présupposait l’existence dans le cerveau d’un équilibre entre excitation et inhibition, responsable de son fonctionnement normal. Si quelque chose venait provoquer un quelconque déséquilibre, il en résultait une pathologie neuronale, comme un « nœud dans le câblage ».

Selon Pavlov, pour revenir à l’état d’équilibre et le traiter, il fallait restaurer l’équilibre entre excitation et inhibition. Sur ces bases, Shapiro a fait l’hypothèse que le traumatisme pouvait causer une sorte de surexcitation du système nerveux et que les mouvements oculaires allaient engendrer un effet inhibiteur (ou relaxant) pour la contrebalancer. C’est l’idée d’un traitement adaptatif de l’information conduisant l’organisme à une résolution adaptée, c’est-à-dire à des associations appropriées qui vont permettre au patient de faire quelque chose de ce qui lui est arrivé en transformant et en intégrant dans un nouveau schéma positif et constructif ses cognitions et ses émotions qui guide toute la démarche EMDR (Adaptative Information Processing Model).

Par exemple, un enfant victime de moqueries dans une cour d’école ou de comportements blessants, sera touché voire perturbé dans son quotidien. Si dans un premier temps il ne cesse d’y penser, cette expérience est le plus souvent digérée et servira de guide pour ses comportements à venir avec ses pairs. Cette expérience une fois élaborée et traitée permet à l’enfant de mieux se connaître et de mieux connaître son environnement social, ce qui le conduit à s’y comporter de manière plus adaptée.

Ainsi, confronté à une expérience traumatique, le sujet pourra être perturbé jusque dans le fonctionnement de son système nerveux et de ses cognitions. Si l’événement traumatique ne peut être élaboré, il persistera en l’état avec son cortège de symptômes (idées intrusives, cauchemars, sensations physiques…).
Cette approche est consistante avec le modèle de traitement de l’information d’Horowitz (1979, 1986) qui conçoit les symptômes post-traumatiques comme une réaction au nombre excessif de données que constitue l’expérience traumatique. L’ESPT découlerait de l’incapacité de la victime à intégrer adéquatement ces nouvelles informations au sein de ses schémas cognitifs antérieurs.

La résorption des symptômes dépend donc de l’intégration de l’expérience traumatique.

La trame majeure de la thérapie EMDR peut se résumer de la façon suivante :

1. Les réseaux mnésiques sont à l’origine de nos perceptions, de nos attitudes et de nos comportements.
2. Le système de traitement de l’information conduit le matériel dysfonctionnel (qui peut être de nature traumatique) vers une solution.
3. Tout événement stressant petit ou grand peut constituer l’origine d’une pathologie.
4. Une perturbation du système de traitement de l’information empêche le traitement du matériel, ce qui conduit à un stockage non adapté et dysfonctionnel de celui-ci.
5. Lorsque la perception du présent renvoie aux réseaux mnésiques, les manifestations des souvenirs anciens non élaborés (digérés, métabolisés…) réapparaissent.
6. Les manifestations du souvenir non élaborées (digérées, métabolisées…) changent durant le processus de traitement s’orientant vers une solution adaptative (c’est-à-dire positive et optimale pour le sujet).
7. Les nouvelles cognitions, les nouvelles perceptions, valeurs et compréhension du sujet, les changements dans le ressenti, les réactions physiques et émotionnelles sont des conséquences du processus de traitement qui doit conduire à la désensibilisation.

La thérapie EMDR contient de nombreux éléments qui contribuent aux effets du traitement. Si de nombreuses études ont validé la méthodologie de la thérapie EMDR, il subsiste des questions concernant son mécanisme d’action. Comme nous l’avons évoqué précédemment pour expliquer les effets cliniques de la thérapie EMDR et guider sa pratique, les auteurs se réfèrent à un modèle de traitement de l’information (Shapiro, 2001).

Or, ce modèle n’est lié à aucun mécanisme neurobiologique précis, dans la mesure où la science est encore aujourd’hui dans l’impossibilité de déterminer ce qui se passe, au plan neurobiologique, au cours d’une psychothérapie quelconque (comme pour beaucoup de traitements médicamenteux).


2.2. De la fonction des mouvements oculaires

L’attention des chercheurs s’est surtout portée sur les mouvements oculaires (et d’autres formes de stimulation bilatérale) susceptibles de constituer l’un des principes actifs de la démarche. Un parallèle est à faire avec ce qui se passe dans le sommeil à mouvements oculaires rapides (Rapid Eyes Movement - REM).
En effet, les mouvements oculaires rapides surviennent au cours des états de rêve et il existe de plus en plus de preuves montrant que le rôle des rêves est d’élaborer et de digérer psychiquement les vécus de la vie réelle (Carskadon, 1993).

Il semble que lorsque des souvenirs pénibles apparaissent dans les rêves, les mouvements oculaires rapides induisent un effet de détente qui permet le traitement psychique de ces expériences. Un parallèle a été fait avec la théorie de « l’inhibition réciproque » de Wolpe (1990, 1991), que ce dernier considérait comme responsable du soulagement de l’anxiété dans son traitement systématique de désensibilisation.


Cyril Tarquinio pour la Revue Sexualités Humaines

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Arrêtons-nous quelques secondes sur cette pensée de Sénèque. Ne s’adapte-t-elle pas parfaitement à la vie de couple ?
Si l’attente a cela de particulier d’être tournée vers l’autre, elle s’enracine dans le vécu de chacun des membres du couple et elle colore, parfois sans nuances, à la fois la rencontre dans son immédiateté, dans un espace-temps fondateur, mais aussi dans ce qu’elle a de plus profond, la rencontre constructive entre deux êtres.

Ce travail propose trois voies de réflexion :

Tout d’abord une phénoménologie de l’attente qui va s’appuyer sur la question des orientations de l’attente : attendre quoi, pourquoi attendre, quels sont les différents types d’attentes et quelle en est la nature pour l’individu ?

Nous aborderons ensuite la mécanique des attentes dans le couple en distinguant les attentes conscientes dans le rapport à l’attention à l’autre et les attentes inconscientes à partir de la question des alliances. Nous nous interrogerons sur la question de la différence.

Enfin, nous verrons comment ces attentes ont à la fois un impact sur le moment particulier de la rencontre, mais aussi sur la vie du couple dans une construction pérenne et les matériaux issus des attentes qui permettent cette construction.

Il sera mis en évidence la nécessité pour le thérapeute d’évaluer ces attentes.

1 - Phénoménologie de l’attente

Sens

Dans son sens premier, l’attente est une action où l’accent est mis sur l’écart temporel qui sépare le moment où un sujet est dans un lieu et l’arrivée de quelqu’un ou quelque chose.
Le facteur temps est donc essentiel en particulier en tant que suspension.

Dans un sens second, c’est l’action de compter sur quelque chose ou quelqu’un qui se dégage, mettant en valeur la relation.

Plusieurs corollaires de l’attente se dégagent ainsi et interagissent : l’espoir qui la nourrit, la déception, l’incertitude, le doute, l’impatience, et sous-jacente et plus ou moins consciente, la poussée du désir. Elle peut être passive voire vaine, contraire à la raison, mais aussi active si on considère comme Mounier , qu’elle est un « arrêt de la conscience » où la pensée reste en rapport avec l’action en tant qu’intermédiaire actif.

L’attente peut aussi avoir plusieurs tonalités émotionelles : anxieuse, désespérée, dévorante, exaspérante, fébrile, résignée, mais aussi merveilleuse, nostalgique, passionnée… On peut aussi la tromper…

Sous toutes ses formes, elle appelle une réponse, elle demande à être comblée. Elle se décline en file mais aussi en phase et en délai, et enfin, celle que vous connaissez bien, en salle. Les chirurgiens reconnaîtront la ligature d’attente et les architectes la pierre d’attente. Ces deux-là sont particulièrement intéressantes pour nous en ce qu’elles évoquent et appellent le complément qui permettra d’achever le travail, par exemple pour la pierre d’attente, appui du mur à construire ultérieurement.

Pour ce qui est du couple, les attentes ont différents visages et elles forment le maillage sous-jacent à la rencontre :
- Nous nommerons les attentes dites évidentes : physique, âge, traits de caractères, niveau intellectuel, goûts, passions… en un mot tout ce qu’on peut trouver sur le listing de n’importe quel site de rencontre.
- Viennent ensuite les attentes concernant les conduites : elles conditionnent souvent les rôles dans le couple en s’appuyant sur des modèles, par exemple sur le modèle (ou le contre-modèle) parental.
- Les attentes au niveau des valeurs.
- Celles qui ont à voir avec le modèle et l’avenir du couple : la question de la liberté, l’engagement, le mariage…
- Les attentes affectives et sexuelles et leur priorité respective qui met en évidence la place de la tendresse et de la pulsion.
- Les attentes au niveau des comportements et activités purement sexuels pour soi-même et pour le couple.

A titre d’exemple, et pour ce qui concerne le lien entre les attentes positives et les réactions sexuelles, l’étude de Wilson (1978) confirme leur rôle déterminant. Dans cette étude, on a pu constater que des hommes à qui on avait fait croire qu’ils avaient consommé de l’alcool montraient une plus grande réactivité sexuelle à des stimuli que ceux croyant avoir bu du soda non alcoolisé. Ainsi les attentes de ces hommes manipulés artificiellement ont pu influencer l’activation sexuelle soit par la croyance que l’absorption d’alcool a un effet désinhibiteur en réduisant l’anxiété, soit que l’intensité de l’attente facilite la perception sensorielle.

Ainsi la nature des attentes dans le couple s’appuie pour beaucoup sur des croyances plus ou moins conscientes mais souvent bien ancrées.

Pour continuer sur les théories psychologiques de l’attente, citons les travaux de Tolman qui déjà, en 1930, défend l’idée du médiateur entre le stimulus et la réponse en introduisant dans la pensée béhavioriste pure et dure le « concept d’attente » (expectation), affirmant ainsi le rôle prépondérant de la cognition donnant naissance à la Théorie Sociale Cognitive, dont les trois principes de bases sont :

- la conséquence de la réponse (récompense ou punition) influence la probabilité de la reproduction de même comportement (concept purement béhavioriste), mais en plus ;

- les êtres humains apprennent par observation et imitation mais il peuvent aussi apprendre en participant personnellement à cet apprentissage ;

- enfin, cette observation est liée à une identification qui se fait en fonction de l’évaluation du niveau de similarité entre les deux personnes mais aussi en fonction du niveau d’attachement.
Bandura précisera encore cette théorie en y ajoutant les notions d’apprentissage vicariant, mais surtout de « dynamique triadique » dans une série d’interactions entre facteurs personnels, comportement et environnement dans un processus bidirectionnel :

- Interactions entre individu et comportement : les attentes d’une personne façonneront et dirigeront le comportement, qui activé affectera par la suite pensées et émotions.

- Interactions entre environnement et caractéristiques personnelles : les attentes (ainsi que les croyances et les compétences cognitives) sont développées et modifiées par les influences sociales et les structures physiques de l’environnement.

- Interactions entre le comportement et environnement. Les individus agissent non seulement sur leur environnement mais en sont les produits.

Cinq capacités fondamentales vont alors caractériser l’individu dans ses comportements et en particulier dans ses attentes :
- La capacité symbolique : les images mentales, les représentations, les mots permettent de donner du sens et de la continuité aux comportements en élaborant des processus de résolution de problèmes.

- La capacité vicariante qui fait référence à l’habileté à apprendre à partir de l’observation, apprentissage régulé lui-même par quatre processus, l’attention, la rétention, la reproduction et la motivation.
- La capacité de prévoyance qui fait référence à la capacité que peut avoir un individu à se motiver et à guider ses actions par anticipation des résultats, l’attente qui fait référence à l’évaluation des conséquences avec capacité de régulation.

- La capacité d’autorégulation, contrôle des standards sociaux et moraux de l’individu fortement lié au niveau de motivation qui est lui-même déterminé par trois facteurs fondamentaux : le sentiment d’auto-efficacité, la capacité de feed-back qui permet d’ajuster, et enfin l’anticipation du temps, facteur très actif dans le mécanisme des attentes.

- En fin, la capacité d’auto-analyse permet l’adaptation.

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Une demande

« J’ai pas envie, il n’a pas envie, il me dit que je n’ai pas assez envie de
lui ».
La parole est hésitante, peu audible. Lorsqu’ils viennent en couple, ils se sont regardés pour savoir qui allait parler le premier. Enfin ils ont répondu à la parole du sexologue qui a commencé l’entretien de ce premier rendez vous en leur disant :
« Veuillez me dire ce qui vous amène ici, et je vous dirai qui je suis, ce que je peux faire pour vous et dans quelles conditions ».
Ils n’ont rien demandé, ils ont fait un simple constat « pas envie ». Peuvent-ils en dire plus, Peuvent-ils le formuler autrement ?
Ils étaient inquiets avant de rentrer dans le bureau, d’ailleurs ils ont hésité depuis des mois, voir des années à faire cette démarche.
« On a beau parler beaucoup de sexualité dans les journaux, à la télé, c’est pas facile de parler de ces choses là à un inconnu… ».

Un symptôme

Quels symptômes peuvent être dégagés de ce constat : « J’ai pas envie » ? La notion de désir étant complexe, le sexologue pour qu’il n’y ait pas de confusion avec des troubles de l’excitation, va s’attacher à repérer s’il y a un manque d’élan, d’attirance vers l’autre.
Est ce qu’il s’agit d’un trouble du désir amoureux, c’est à dire d’un manque d’élan à connotation sentimentale, émotionnelle, liée à des besoins de chaleur, d’intimité, d’affection, de sécurité affective?
Beaucoup de consultants répondent qu’ils sont amoureux, mais qu’ils n’ont pas envie de faire l’amour, ils évoquent alors un trouble du désir sexuel, qu’ils expriment souvent sous la forme « Je n’y pense jamais », « je ne prends jamais l’initiative ».
Encore faudra- t-il clarifier si il s’agit d’un manque de désir coïtal lié à la pénétration mais que l’envie de contacts corporels de caresses subsistent.
Le désir sexuel existe mais il s’épuise car « lorsque nous faisons l’amour, je ne sens rien, j’ai pas beaucoup de plaisir, j’ai peur d’avoir mal » Nous évoquons alors des troubles de l’excitation sexuelle. Subsiste encore beaucoup dans la tête des femmes le spectre de la frigidité !

Après avoir repéré quels symptômes apparaissent sous cette formule « j’ai pas envie » : troubles, absences, de désir amoureux, de désirs sexuels, d’excitations, il faut se poser la question si ces troubles ont toujours existé, s’ils n’existent qu’avec son partenaire habituel, ou si un autre homme ou une autre femme pourrait être désiré. Vient alors cette question importante et souvent surprenante pour le consultant : est ce que vous même vous avez envie de vous ? Est ce que vous ressentez une excitation en vous, l’envie de vous donner plaisir, même si il n’y a pas de partenaire ?

Ces questionnements permettront au consultant de formuler sa demande, de préciser ses symptômes, au sexologue clinicien de préconiser soit un suivi individuel, soit un suivi de couple, et enfin, de se mettre d’accord sur un projet thérapeutique qui sera sexothérapique puisqu’il visera bien à soulager le consultant sans pour autant faire l’économie de situer celui ci dans une problématique globale de la personne, l’incitant en s’engager à donner du sens à son « j’ai pas envie »...

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Comme dans tout mariage, chacun arrive avec son « sac à dos » : son histoire, sa structure, son inconscient, son caractère, son évolution, ses manques, ses points obscurs.
Leur pratique demande aux thérapeutes une connaissance approfondie des deux domaines, connaissance qui ne peut se concrétiser dans une pratique qu’à partir d’un questionnement personnel sur la relation avec le patient.
Ni l’hypnose, ni la sexologie ne peuvent s’improviser, et leur paradoxe est aussi qu’elles donnent une large place à la créativité et à l’invention commune du thérapeute et du patient.
Si ces deux-là se retrouvent aujourd’hui sur le terrain commun de la prise en charge de l’humain,un état des lieux est nécessaire.

L’HYPNOSE
L’hypnose est la plus ancienne.
Son histoire a posé les bases de la psychothérapie et de la psychanalyse.
Au fil du temps, elle est sortie de son image poussiéreuse et inquiétante, celle d’une technique liée à la soumission et au pouvoir, pour évoluer, grâce aux travaux de Milton Erickson, vers une approche écologique toujours tournée vers une plus grande liberté du patient vis-à-vis de lui-même.
Si elle reste aujourd’hui avant tout basée sur une approche globale de l’individu et de ses symptômes, elle implique une prise en compte de deux inconscients (celui du thérapeute et celui du patient) par la mise en oeuvre d’une créativité commune.
Là est sa subtilité et sa complexité de mise en oeuvre. Sa modernité aussi.
Ni « sérum de vérité », ni « gomme de symptôme », l’hypnose permet, par l’état particulier qui la caractérise dans la relation thérapeutique, une ouverture sur soi, un assouplissement des défenses dans le respect de l’équilibre de chacun.

LA SEXOLOGIE
La sexologie est beaucoup plus jeune.
Conçue au départ dans un esprit très discutable d’ « une bonne sexualité pour tout le monde », relayé par le concept actuel de « santé sexuelle », elle a subi néanmoins de nombreuses évolutions depuis les années 1960.
Issue directement des travaux de Master et Johnson, basés sur la physiologie de la sexualité, elle a intégré, en particulier en France, les éléments de compréhension du psychisme humain, de la sexualité infantile à travers les travaux de Freud et de ses successeurs.
Elle regroupe une mosaïque d’approches parfois assez hétéroclites, mais se caractérise par une pluridisciplinarité, tant au niveau des courants théoriques que des modes thérapeutiques.
Son dernier grand bouleversement s’est concrétisé par l’arrivée sur le marché des médicaments dits «sexo-actifs », inaugurant ainsi son entrée dans la société de marché, ce que les sexologues, quelles que soient leur ....


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